Информированное добровольное согласие (ИДС)

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС)

Реквизиты медицинской организации (Исполнитель / Оператор ПДн)

Настоящее согласие оформляется в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и является обязательным предварительным условием медицинского вмешательства.

1. Данные пациента (законного представителя)

Пациент:

• Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________
• Дата рождения: «_» __ _ г.
• Адрес места жительства (регистрации): __________
• Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан): __________
• Контактный телефон: ___ E-mail: ___

Законный представитель (заполняется, если пациент не достиг возраста, установленного ч. 2 ст. 54 ФЗ-323, либо признан недееспособным / ограниченно дееспособным):

• Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________
• Дата рождения: «_» __ _ г.
• Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________
• Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (реквизиты): __________
• Контактный телефон: ____

2. Сведения о медицинском работнике

• Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________
• Должность: ____ (врач-косметолог / врач-невролог / средний медицинский персонал — нужное указать)
• Наименование медицинской организации: ООО «СЕЛЕБРИТИ»

3. Предмет согласия — виды медицинского вмешательства

Я даю информированное добровольное согласие на предложенные мне (представляемому лицу) виды медицинского вмешательства, включающие в том числе (нужное отметить и/или дополнить):

• первичный/повторный осмотр и консультацию врача-специалиста, сбор анамнеза, медицинское обследование;
• косметологические процедуры (в том числе инъекционные, аппаратные, чистки, пилинги) — конкретный вид: __________
• медицинский массаж;
• сестринские манипуляции (в том числе инъекции, забор биоматериала, перевязки);
• применение лекарственных препаратов и медицинских изделий (в том числе местных анестетиков);
• фото-/видеофиксацию зоны вмешательства в медицинских целях (до/после);
• иное: __________

Конкретный перечень манипуляций в рамках приёма определяется лечащим врачом и отражается в медицинской документации.

4. Информация, предоставленная пациенту (ч. 1 ст. 20 ФЗ-323)

Медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснены и мною поняты:

4.1. Цели медицинского вмешательства: улучшение эстетического и/или функционального состояния, коррекция косметологических/неврологических состояний, достижение согласованного результата.

4.2. Методы оказания медицинской помощи: осмотр, диагностика, инъекционные и/или аппаратные и/или мануальные методики, назначение и применение лекарственных препаратов и медицинских изделий, рекомендации по уходу.

4.3. Связанные с ними риски (в зависимости от вида процедуры): болевые ощущения, отёк, покраснение, гематомы, зуд, временная асимметрия, пигментные изменения, аллергические и анафилактические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, инфекционные осложнения, ожоги (при аппаратных методиках), рубцевание, недостижение или неполное достижение ожидаемого эстетического результата, необходимость повторных или корректирующих процедур.

4.4. Возможные виды медицинского вмешательства и их последствия, в том числе отдалённые; вероятность наступления результата не гарантируется, поскольку зависит от индивидуальных особенностей организма.

4.5. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи и варианты медицинского вмешательства (включая возможность выбора иной методики либо отказа от процедуры).

Мне разъяснено, что до вмешательства я вправе получить дополнительную информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, а также о применяемых препаратах и изделиях, их возможных побочных эффектах и противопоказаниях. Все заданные мною вопросы разъяснены в понятной форме.

Я сообщил(а) медицинскому работнику известные мне сведения о состоянии здоровья, аллергических реакциях, принимаемых лекарствах, беременности/лактации и иных обстоятельствах, влияющих на безопасность вмешательства.

5. Добровольность

Настоящее согласие дано мной добровольно, без принуждения, при полном понимании существа предстоящего вмешательства, после получения полной и достоверной информации, указанной в разделе 4. Я имел(а) достаточно времени для принятия решения и получения ответов на свои вопросы.

6. Право на отказ и его последствия (ст. 20 ФЗ-323)

Мне разъяснено, что:

• я вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 ФЗ-323 );
• отказ оформляется в письменной форме;
• при отказе мне в доступной форме разъясняются возможные последствия такого отказа, в том числе недостижение желаемого эстетического/лечебного результата, прогрессирование состояния, невозможность оказания услуги;
• отказ от вмешательства не влечёт неблагоприятных последствий в реализации иных моих прав.

7. Согласие на обработку персональных данных, в том числе специальной категории (данные о состоянии здоровья)

Оформление медицинской документации и оказание услуг сопряжено с обработкой моих персональных данных, включая данные о состоянии здоровья, относящиеся к специальной категории персональных данных.

7.1. Оператор: ООО «СЕЛЕБРИТИ» (реквизиты — в шапке документа).

7.2. Правовые основания обработки: - ст. 6, ст. 9, ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»; - ст. 92 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ведение медицинской документации, персонифицированный учёт); - обработка специальной категории ПДн — в целях медицинской помощи лицом, обязанным сохранять врачебную тайну (п. 4 ч. 2 ст. 10 ФЗ-152 ).

7.3. Цели обработки: оказание медицинских услуг, ведение медицинской документации, запись на приём, информирование о приёме и результатах, исполнение договора, исполнение требований законодательства РФ (в т.ч. бухгалтерского, налогового), рассмотрение обращений.

7.4. Перечень ПДн: ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, контактные данные, сведения о состоянии здоровья, данные анамнеза и обследований, фотоизображения зоны вмешательства (при согласии), сведения об оказанных услугах и оплате.

7.5. Обработка по поручению (ч. 3 ст. 6 ФЗ-152). Оператор поручает обработку части ПДн следующим лицам, обязанным соблюдать конфиденциальность и требования безопасности: - сервис онлайн-записи YClients (виджет n945352) — для целей записи на приём; - хостинг-провайдер сайта (размещение на территории Российской Федерации).

7.6. Веб-аналитика. На сайте Оператора используется Яндекс.Метрика с применением файлов cookie для сбора обезличенной статистики посещений. Использование сайта означает согласие с обработкой cookie в порядке, изложенном в Политике обработки персональных данных Оператора. Специальные категории ПДн через сервис веб-аналитики не собираются.

7.7. Локализация (ч. 5 ст. 18 ФЗ-152). При сборе персональных данных, в том числе через сеть «Интернет», Оператор обеспечивает запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение и извлечение персональных данных граждан Российской Федерации с использованием баз данных, находящихся на территории Российской Федерации.

7.8. Требования безопасности обработки обеспечиваются в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 01.11.2012 № 1119 (уровни защищённости) и Постановлением Правительства РФ от 15.09.2008 № 687 (обработка без средств автоматизации). При трансграничной передаче — с учётом Постановления Правительства РФ.

7.9. Срок обработки: на период оказания услуг и хранения медицинской документации в соответствии с установленными сроками, а также в течение сроков, установленных законодательством РФ. Согласие действует до достижения целей обработки либо до его отзыва.

7.10. Отзыв согласия осуществляется путём направления письменного заявления Оператору по адресу/контактам, указанным в шапке. Отзыв не распространяется на обработку, которую Оператор обязан или вправе осуществлять без согласия в силу закона (в том числе ведение и хранение медицинской документации).

7.11. Реклама и информационные рассылки (при наличии) направляются только при отдельном согласии в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе».

7.12. Права потребителя услуг обеспечиваются в соответствии с Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736.

8. Подтверждение и подписи

Я подтверждаю, что: - текст настоящего согласия мною прочитан лично (либо зачитан мне), содержание понятно; - я получил(а) исчерпывающие ответы на все вопросы; - я согласен(на) на медицинское вмешательство и обработку персональных данных на изложенных условиях; - один экземпляр согласия мне вручён / приобщён к медицинской документации.

Согласие оформлено в присутствии медицинского работника, разъяснившего его содержание.

Дата вступления формы в силу: 31 июля 2026 года. Версия документа: редакция 1.0 от 30.07.2026.